서식 2

강원랜드 SOS 장학금 신청서(학생용)

학생 기본정보
학생구분	□ 중학생		□ 고등학생				□ 대학생
성 명				성 별		□ 남			□ 여
학 교 명				휴대전화
학 과 명	※ 대학생 작성			학년/학반
주 소				졸업고교		※ 대학생 작성
이 메 일
상황구분	□ 기초생활수급자	□ 차상위계층			□ 일반 저소득층			□ 해당 없음

신청사유
위기발생 시점 및 사유	▸ 위기발생 시점 : 년 월 일 ※ 모집 시작일(23.9.19) 기준, 최근 1년 이내 경제적 위기상황 위주로 기술
	▸ 가정･경제 위기상황 발생 사유
	▸ 현재시점 가구의 어려운 상황

신청사유
신청내용	(100자 이상 작성)
장학금 사용계획	(50자 이상 작성)

SOS 장학금을 신청함에 있어 위 신청서 작성 내용은 사실과 다름없음을 확인하며, 현재 가정･경제 상황 확인을 위해 필요한 상담 및 방문 등에 대하여 동의합니다.

동의

부동의

신청인:                (서명 또는 인)

㈜강원랜드 대표이사 귀중

서식 4

개인정보 수집·이용 동의서(학생용)

㈜강원랜드에서는 개인정보보호법 제15조 및 제22조에 의거하여 장학생 선발 및 장학금 지원 목적으로 아래와 같이 개인정보를 수집･이용하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정해 주시기 바랍니다.

□ 개인정보 수집·이용 내역

수집·이용 목적	수집 항목	보유 기간
SOS 장학생 선발(추천) 및 장학금 지원	학생구분(중학생/고등학생/대학생), 성명, 성별, 학교명, 휴대전화, 학과명, 학년/학반, 주소, 졸업고교, 이메일, 상황구분(기초생활수급자, 차상위계층, 일반 저소득층, 해당 없음), 신청사유(위기발생시점,가정･경제 위기상황 발생 사유, 현재시점 가구의 어려운 상황, 신청내용, 장학금 사용계획)	2023 강원랜드 SOS 장학사업 종료 후 1년까지(25년 3월까지) (장학생 미선발 시 선발일정 종료일까지)

[필수] 개인정보의 수집·이용에 동의하십니까?              □ 동의함       □ 동의하지 않음
※ 위와 같이 개인정보를 수집⸱이용하는데 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 강원랜드 SOS 장학사업 서비스를 제공 받을 수 없습니다.

※ 정보주체가 만14세 미만의 아동인 경우 법정대리인의 동의가 필요합니다.

개인정보 수집·이용에 동의하십니까?                     □ 동의함       □ 동의하지 않음

본     인 |       성     명        (서명 또는 인)

법정대리인 |       성     명        (서명 또는 인)

□ 민감정보 수집‧이용 내역

수집 항목	수집·이용 목적	보유 기간
- 경제상황구분 - 경제상황 증빙서류에 기록된 개인정보 1. 기초생활수급자: 기초생활 수급자 증명서 2. 차상위계층: 1)한부모가족 증명서 2)장애수당 대상자 확인서 3)자활근로자 확인서 4)차상위계층 확인서 5)복지대상자 급여(변경)신청 결과 통보서 6)차상위 본인부담경감대상자 증명서 3. 일반 저소득층: 1)건강보험 자격확인(통보)서(부,모), 건강·장기요양보험료 납부확인서(부,모) - 위기상황 증빙서류에 기록된 개인정보 1. 응급지원: 1)진단서 또는 의사소견서 2)진료확인서 및 입퇴원 확인서 3)의료비(진료비) 납부확인서 2. 화재피해: 1)화재증명원, 증빙사진 3. 재해재난피해: 1)사고현황확인서, 증빙사진 4. 기타: 1) 사망진단서 2)현장확인서, 사례회의 내용, 상담기록지 등 3)긴급복지지원대상자임을 증빙할 수 있는 자료 4)기타 상황을 확인할 수 있는 증빙서류	SOS 장학생 선발(추천) 및 장학금 지원	2023 강원랜드 SOS 장학사업 종료 후 1년까지(25년 3월까지) (장학생 미선발 시 선발일정 종료일까지)
[필수] 민감정보의 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음 ※ 위와 같이 민감정보를 수집⸱이용하는데 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 강원랜드 SOS 장학생 선발(추천) 및 장학금 지원 등에 제한을 받으실 수 있습니다.

□ 개인정보 취급업무 위탁 내역(고지사항)

위탁 받는 자(수탁업체)	업무 내용
사단법인 점프	SOS 장학생 선발 및 장학금 지원

2023년     월      일

본인 성명:           (서명 또는 인)

㈜강원랜드 대표이사 귀중